ДОВЕРЕННОСТЬ
на представление интересов несовершеннолетнего пациента в ООО «СМТ-клиника»
г. Екатеринбург «__»____________ 2020г.
Я, ___________________________________________________________________________, паспорт серии _____ номер ______ выдан _________________________________ __________________________________________________, зарегистрирован__ по адресу: ___________________________________________________, являясь законным представителем моего сына (дочери) ________________________________ _____________________ (далее – несовершеннолетний пациент),
поручаю _____________________________________________________________________, паспорт серии _____ номер ______ выдан ________________________ ____________________________________________________, зарегистрировано_ по адресу: ________________________________________ (далее - Поверенный), представлять интересы несовершеннолетнего пациента в ООО «СМТ-клиника» по поводу получения медицинской помощи (услуг), а именно:
1. Подписывать договор на оказание медицинских услуг.
2. Принимать все решения относительно здоровья несовершеннолетнего пациента, в том числе подписывать добровольные информированные согласия на медицинские вмешательства, отказы от медицинского вмешательства.
3. Оплачивать лечение из моих либо собственных средств.
4. Предоставлять врачу и получать полную и достоверную информацию о здоровье в виде устных пояснений, медицинских справок, медицинских заключений, копий, выписок из медицинской карты, оригинала медицинской карты, включая любые рентгенологические снимки, слепки, результаты анализов.
Доверенность выдана сроком на 3 года без права передоверия.
Подпись поверенного______________ подтверждаю __________________________________
Фамилия, имя отчество доверителя полностью: ______________________________________
Подпись доверителя: ____________________________________________________________
Общество с ограниченной ответственностью «СМТ-КЛИНИКА», ОГРН 1169658089127. Адрес осуществления деятельности: г.Екатеринбург, ул.Сурикова, д.60; тел/факс: (343) 272-03-00; e-mail:info@smt-clinic.ru.
ООО "СМТ-клиника"
ПРИКАЗ 11/20
г. Екатеринбург «3» июля 2020г.
Об улучшении качества медицинской помощи
приказываю:
Главный врач О.В.Марковская
ООО "СМТ-клиника"
ПРИКАЗ 12/20
г. Екатеринбург «9» июля 2020г.
Об утверждении формы доверенности на оказание медицинской помощи несовершеннолетнему
приказываю:
Главный врач О.В.Марковская